Die Quintessenz über die GKV

Was ein ambulanter Pflegedienst über Gesetzliche Krankenversicherung wissen sollte!

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Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist eine der fünf Säulen der Sozialversicherungen. Sie ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und finanziell sowie organisatorisch unabhängig (vom Staat). Das heißt zugewiesene Aufgaben vom Staat führt sie eigenverantwortlich durch. 

Die Fachaufsicht über die gesetzliche Krankenversicherung hat das Bundesministerium für Gesundheit und die Rechtsaufsicht das Bundesamt für soziale Sicherung. 

Das wichtigste Gesetzbuch für die GKV ist das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung. Es enthält sämtliche Regelungen über die GKV. Dabei regelt das SGB V nicht nur im einzelnen wer in der GKV versichert ist und wie die finanziellen Mittel für die GKV aufgebracht werden, sondern auch wie die rechtlichen und wirtschaftlichen Beziehungen zwischen den Krankenversicherungen und den Leistungserbringern ausgestaltet sind. 

Leistungserbringer = zBsp.: Pflegedienste.

Das SGB V enthält auch wie die Kran­ken­ver­si­che­run­gen im Rah­men ih­rer tra­di­tio­nel­len Selbst­ver­wal­tung (Selbstverwaltungsprinzip) or­ga­ni­siert sind.

Die GKV richtet sich zudem nach zwei weiteren Prinzipien: Solidaritäts-, Sachleistungsprinzip. Das Solidaritätsprinzip gewährleistet jedem Versicherten unabhängig von Einkommen bzw. Beitragshöhe und Krankheitsrisiken medizinische-notwendige Leistungen. Das Sachleistungsprinzip stellt sicher, dass die medizinischen Sach- und Dienstleistungen ohne finanzielle Vorleistung der Versicherten erfolgt. 

Die GKV strebt nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§12 SGB V). Damit eine Leistung erbracht wird, muss diese ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftliche sein. Ist dies nicht der Fall, können Versicherte diese Leistung nicht beanspruchen, Leistungserbringer dürfen diese nicht bewirken und die Krankenkassen sie auch nicht bewilligen. 

Im Wesentlichen werden folgende Leistungen von der GKV gewährt:

➪Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung

➪Früherkennung von Krankheiten, Gesundheitsuntersuchungen

➪Krankenbehandlung

➪Krankengeld

➪Krankenhausbehandlung

➪häusliche Krankenpflege

➪Kuren / Rehas

➪Schwangerschaft und Mutterschaft

➪Reise- und Transportkosten

Soviel zu den Grundlagen, nun zum interessanten Teil.

 Wichtig für dich als ambulanter Pflegedienst sind die Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und die Häusliche Krankenpflege § 37 SGB V.

Was ist §27 SGB V – Krankenbehandlung?

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf zeitlich und unbegrenzte Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Sie umfasst auch die Palliativversorgung.

“Die Krankenbehandlung umfaßt:

➪Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

➪zahnärztliche Behandlung,

➪Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,

➪Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,

➪Häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,

➪Krankenhausbehandlung,

➪Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.”

Wenn erforderlich, werden unter bestimmten Voraussetzungen auch ander Leistungen wie Krankengeld, oder Fahrtkosten gewährt. 

Und was ist der Paragraph §37 SGB V – Häusliche Krankenpflege?

Erkrankt ein Versicherter und benötigt kurzfristig (und zeitlich begrenzt) Pflege, muss er nicht direkt in eine Klinik. Versicherte können einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege immer dann geltend machen, wenn sich dadurch ein Klinikaufenthalt vermeiden oder verkürzen lässt (Krankenhausvermeidungspflege). 

Zu häuslichen Krankenpflege HKP gehören:

➪Grundpflege 

➪Behandlungspflege 

➪Hauswirtschaftliche Versorgung

Damit die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden, darf der Versicherte nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sein. Der Anspruch besteht – von Ausnahmefällen abgesehen – bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall. Die häusliche Krankenpflege wird nur gewährt, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in erforderlichem Umfang pflegen und versorgen kann. Zudem muss eine von der Krankenkasse genehmigte ärztliche Verordnung vorliegen.

Die Versorgung der Versicherten erfolgt durch geeignete Pflegedienste, mit denen die Krankenkassen nach § 132a Abs. 4 SGB V Verträge schließen.

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