Die Pflegeversicherung wurde am 1. Januar 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Sie ist ebenfalls eine selbstverwaltete Körperschaft des öffentlichen Rechts und den Krankenkassen angeschlossen, bzw. immer bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt. 

Daher dürfen sie nur mit diesen zusammen neu gegründet, aufgelöst oder mit anderen Kassen vereinigt werden. 

Automatisch versichert in der sozialen Pflegeversicherung sind alle, die gesetzlich krankenversichert sind. 

Das elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI) beschreibt die Leistungen der Pflegeversicherung. 

Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen.

 

Die Pflegeversicherung ist eine Teilversicherung, die unter Vorliegen gewisser Voraussetzungen Leistungen bis zur gesetzlich vorgesehenen Höhe erbringt. 

 

Sollte diese Teilleistung und die eigenen finanziellen Mittel nicht ausreichen, kann Sozialhilfe beantragt werden. 

In der Pflegeversicherung gelten insbesondere folgende Vorrangprinzipien:

 

➪Vorrang der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI)

➪Vorrang der teilstationären und Kurzzeitpflege (§3 SGB XI)

➪Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation (§5 SGB XI)

 

➪Vorrang der Rehabilitation vor Pflege (§ 31 SGB XI)

 

Welche Voraussetzungen müssen für den Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung erfüllt sein? 

Grundvoraussetzung ist die Pflegebedürftigkeit nach §14 SGB XI. 

“Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. 

Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.”

 

Zur Auftragserfüllung schließen alle Pflegeversicherungen Versorgungsverträge mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen und sonstigen Leistungserbringern ab (§69 SGB XI).

Hierbei gilt für die soziale Pflegeversicherung das Wirtschaftlichkeitsgebot des §29 SGB XI: “Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken. Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.” 

☞ Hier ein Beispiel für das Wirtschaftlichkeitsgebot der sozialen Pflegeversicherung. Ein Patient kann sich selber noch relativ gut bewegen, benötigt aber schon erste unterstützende Tätigkeiten. Er kann sich hier z.B. beim waschen, der Grundpflege von einem Pflegedienst unterstützen lassen, er bekommt Hilfe zur Selbsthilfe. Die vorhanden Ressourcen, in diesem Fall die Mobilität des Patienten, sollen dadurch erhalten werden. Wann und welche Leistungen Pflegebedürftige aus der Versicherung bekommen, hängt von der Dauer der Pflegebedürftigkeit, vom Pflegegrad und der Art der Pflege ab. Je nach Umfang des Hilfebedarfs gibt es die verschiedene Pflegegrade (Pflegegrade 1-5).

 

Der Leistungskatalog der Pflegeversicherung (§28 SGB XI) enthält eine Übersicht über sämtliche Leistungen der Pflegeversicherung.

 

1. Pflegesachleistung (§ 36),

2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37),

3. Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38),

4. häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39),

5. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40),

6. Tagespflege und Nachtpflege (§ 41),

7. Kurzzeitpflege (§ 42),

8. vollstationäre Pflege (§ 43),

9. Pauschalleistung für die Pflege von Menschen mit Behinderungen (§ 43a),

9a. Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 43b),

10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44),

11. zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 44a),

12. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45),

    12a. Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (§ 45a),

13. Entlastungsbetrag (§ 45b),

14. Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches,

15. zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a),

16. Ergänzende Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen (§ 39a) und digitale Pflegeanwendungen (§ 40a),

17. Leistungsanspruch beim Einsatz digitaler Pflegeanwendungen (§ 40b).

 

 

Warum solltest du dich als ambulanter Pflegedienst mit dem SGB XI auskennen? 

Ganz einfach, du schließt Versorgungsverträge mit den Pflegeversicherungen ab. Das sind alles abrechnungsfähige Leistungen die von der Pflegeversicherung bezahlt werden. In erster Linie hat ja die häusliche Pflege vorrang und wird somit auch vor teil- und Stationären Leistungen bezahlt. Einem pflegebedürftigen Menschen soll es ermöglicht werden, solange es geht in seinem eigenen Zuhause zu bleiben. “Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.”